![[서비스 이용계획 수립 지원] 탈시설 장애인 자립생활 지원계획 수립 - 다영역 협업과 사람중심실천 발표 영상](https://img.youtube.com/vi/Ln2wVz8dQBI/mqdefault.jpg)
안녕하세요. 2021년 장애인복지관 강점 기반 확산을 위한 공유 프로그램 개발연구에 서비스 이용계획 수립지원사업 발표를 맡은 시립서울장애인종합복지관 상담가족지원팀장 엄한나 사회복지사입니다. 저희 복지관에서 발표할 주제는 다영역 협업과 사람중심 접근으로 진행하고 있는 탈시설 장애인 자립생활 지원계획 수립 사업입니다. 탈시설 장애인 자립지원계획수립에서 다영역의 협업과 사람중심접근을 어떻게 풀어서 진행하는지 궁금하실텐데요, 제가 설명드릴 내용의 목차는 다음과 같습니다. 먼저 저희가 탈시설 장애인 자립생활 지원계획수립 사업을 시작하게 된 사업 추진 배경과 탈시설 장애인 자립생활 지원계획수립 사업의 목적과 사업 대상, 그리고 누가 사업을 진행하는지에 대한 수행인력에 대해 말씀드리고자 합니다. 이후 이 영상을 보시는 여러분들이 사업을 잘 진행해 나갈 수 있도록 사업의 진행 과정에 대해 상세히 설명드리고 저희 기관에서 이 사업을 해보며 겪었던 경험을 바탕으로 실무자 여러분들이 참고하시면 좋을 만한 팁을 안내드리려고 합니다. 그리고 마지막으로 이 사업을 진행하며 여전히 고심되는 점에 대해 설명을 드리고 마무리하겠습니다. 먼저 처음 저희가 이 사업을 추진하게 된 배경은 지역주민들과 유관 기관을 대상으로 욕구조사를 하던 중 저희 기관이 위치한 서울시 강동구 지역 내 자립생활주택을 지원하는 코디네이터 선생님이 겪는 고충 사항을 접하며 이 사업을 시작하게 되었습니다.지원자인 코디네이터가 당사자를 잘 지원하고 싶은데, 거주시설에서 탈시설하여 지역사회에 나오신 당사자분이 무연고이고, 이분에 대한 정보가 거의 전무한 상황에서 당사자의 삶을 지원 하다 보니 여러 가지 시행착오와 어려움이 생겨서 많이 힘들다는 말씀을 하셨습니다. 그리고 지역사회의 시설을 다양하게 이용하고 싶은데 이용할 기관이 많지 않아 하루 일과를 보내는 데에 어려움이 있다는 의견을 주셨습니다. 그래서 저희는 자립생활주택 입주자를 복지관에 초대를 하게 되었습니다.자립생활주택 코디네이터 선생님의 어려움을 들으며, “당사자에 대한 기초 정보가 없는 상황에서 지원하는 것이 얼마나 어려울까?”, “우리 복지관이 도움을 줄 수 있는 방법은 없을까?”라는 고민을 하였고, 우리 기관에는 사회복지사와 함께 재활의학과 전문의 의사 선생님, 그리고 임상심리사가 근무하고 있으니, 우리가 자립생활주택 입주 당사자를 지원하는데 조금이나마 도움이 될 수 있는 정보를 줄 수 있지 않을까라는 마음으로 당사자에 대한 종합 상담을 진행하기로 하였습니다.당사자가 복지관에 오시는 게 처음이어서 저희가 손 편지로 초대장을 만들어서 당사자를 초대하였고, 당사자분께서 기쁜 마음으로 복지관에 와주셨습니다. 복지관에 와서 복지관을 둘러보면서 이용하고 싶은 서비스를 선택하였고, 복지관에서 운행하는 셔틀버스가 거주하는 주택 앞에 정차하였기 때문에 셔틀버스를 타고 복지관에 더 편안하게 오실 수 있었습니다.사회복지사, 의사, 임상심리사와 이야기를 나눠보니 당사자의 등록 장애가 지적장애였는데, 의료진단 결과 자폐성 장애와 뇌병변 소견이 있다는 것을 알게 되었습니다. 지적장애로 알고 있었지만 자폐성향을 보였고, 감각통합장애도 있어 특정 감각에 예민한 모습이 관찰되었습니다. 걷는 모습에서도 다소 부자연스러운 모습이 관찰되었고, 한쪽 팔과 손을 주로 사용하고 있었는데 이것은 뇌손상에 의한 증상으로 파악이 되었습니다. 이 상담을 통해 코디네이터는 표현을 하지 않았을 뿐이지 지적 능력을 더 높을 수 있겠다는 생각을 하게 되었고, 진단 이후 선택권을 더 많이 주려고 노력하여 그 결과 선택하고 결정하는 능력이 많이 향상되었다고 하였습니다. 그리고 촉각, 구강 감각에 예민하다는 것을 알게 되면서 상담 이후 식습관 지도나 일상생활 지도를 하는 데 있어서 큰 도움이 되었다고 합니다.이렇게 지적장애와 자폐성장애는 일상생활을 지원하는데 고려해야 할 부분이 많이 다르기 때문에 지원방법에 많은 변화가 생기게 되었습니다. 이 상담을 계기로 당사자도 더 자신에게 필요한 지원을 받을 수 있게 되었고, 코디네이터 선생님도 당사자를 더 잘 이해하고 당사자에게 필요한 지원을 할 수 있게 되었습니다.이 종합평가를 계기로 당사자의 등록 장애도 중요하지만, 실제 가진 장애를 정확히 알고, 당사자에 대한 기초 정보가 충분한 상황에서 당사자를 지원하는 것이 당사자 뿐만 아니라 코디네이터에게도 중요하다는 것을 알게 되어서 서울시복지재단에 “탈시설 장애인 종합평가 사업”을 제안하였고 서울시복지재단에서 자립생활주택 코디네이터 선생님과 소통해 보니 본 사업이 탈시설 장애인을 지원하는데 큰 도움이 되겠다고 판단하여 2018년부터 현재까지 탈시설 장애인 자립생활 지원계획 수립사업을 진행하고 있습니다. 지금까지는 저희가 본 사업을 추진하게 된 배경에 대해 말씀드렸는데요, 지금부터는 자세한 사업 내용에 대해 설명드리겠습니다.첫 번째로 사업 목적입니다. 탈시설 장애인 자립생활 지원계획수립 사업은 평가 및 상담(코칭)을 통해 탈시설 장애인들이 지역사회에 잘 정착할 수 있는 자립생활 지원계획을 수립할 수 있도록 지원하고자 하는 것이 큰 목적입니다. 당사자에 대해 잘 알아야 잘 지원할 수 있습니다. 종합 평가 및 코칭을 통해 당사자에 대해 잘 알고 있는지 점검하고, 지원 전략을 세웁니다. 당사자가 행복하기 위해 무엇이 필요한지, 우리가 고려해야 할 안전 문제가 있는지, 집에서 혹은 낮 시간에 당사자를 위해 무엇을 해야 하는지, 커뮤니티의 연결은 어떻게 해야 하고 자립을 위해 필요한 것은 무엇인지 고민하고 찾습니다.사업 대상은 서울시 복지재단에서 의뢰한 탈시설 장애인 자립생활주택 입주자인데요. 저희 기관은 서울시복지재단과 함께 본 사업을 추진하고 있기에 서울시복지재단에서 본 사업을 자립생활센터에 안내하고, 사업에 참여하고자 하는 당사자와 코디네이터가 신청을 하여 자립생활 지원계획수립을 진행하였습니다.아마 영상을 보고 계신 분들은, 이 사업을 한 팀에서 담당하고 있는지, 누가 진행하고 있는지 궁금하실 텐데요. 저희 기관에서는 다양한 팀과의 협업으로 진행되고 있습니다. 우선 초기상담과 인테이크를 담당하며 PCP를 진행하는 사회복지사는 자기주도지원부 상담가족지원팀이고, 상담가족지원팀이 전체 사업을 총괄하여 이끌어가고 있습니다. 의료상담과 평가를 하는 재활의학과 전문의 선생님은 진료실 소속이고, 당사자의 심리상담과 평가를 하는 임상심리사는 자기주도지원부 PCP낮활동지원팀 소속입니다. 직업상담 및 평가를 하는 직업재활사는 직업지원부 고용지원팀입니다. 사회복지사, 재활의학과 전문의, 임상심리사, 직업재활사 등 다영역의 전문가들이 함께 각자의 자리에서 당사자, 코디네이터와 상담을 진행하고 있습니다. 이렇게 다영역에서 협업을 하고 있고, 복지관에는 탈시설장애인위원회가 있어 기관의 위원회 차원에서도 탈시설 장애인을 위한 지원을 하고 있습니다. 다음은 탈시설 장애인 자립생활 지원계획수립사업의 진행 과정입니다.첫 번째는 자립생활주택 코디네이터가 당사자에게 종합평가에 대해 설명하고, 함께 사업에 참여할 것인지를 결정하여 저희 기관에 전화를 통해 편한 내관 일을 사전 예약합니다. 저희 기관에서는 매주 화요일마다 본 사업을 진행하기 위해서 업무 시간을 할애해 놓았고, 당사자와 코디네이터가 편안한 주에 내관 일정을 확정합니다.내관 일정을 예약하면, 종합평가를 진행하기 전 사전 상담을 진행하는데요. 당사자와 코디네이터의 내관 일정에 맞춰 상담자들이 미리 상담을 준비하기 위한 목적입니다. 사전상담에서는 당사자의 기본 정보와 현재 원하는 욕구, 또 고민되는 점이나 어려운 점과 코디네이터가 당사자의 일상을 지원하는 데 있어서의 어려운 점과 복지관에서 이뤄지는 종합평가를 통해 기대하는 점에 대한 내용이 다뤄집니다. 저희가 사전 설문지를 이메일로 보내드리고, 회신이 오면 그 내용을 바탕으로 전화를 통해 기본 정보와 욕구를 다시 확인하고 있습니다. 이렇게 사전 상담이 진행되면, 그 내용을 정리하여 각 영역의 상담자들에게 자료를 전해드리고 욕구와 기대에 맞추어 상담내용이 준비될 수 있도록 합니다. 사전 예약과 상담 이후, 실제로 종합평가를 받기 위해 당사자와 코디네이터가 내관하면 초기상담과 인테이크가 먼저 이루어집니다. 이때 중요한 것은 당사자가 중심되어 자신의 목소리를 내는 것입니다. 당사자가 오늘 복지관에 종합평가를 받기 위해 온 목적, 최근 나의 고민, 내가 더 행복하게 살기 위해서 필요한 것, 내가 좋아하는 활동, 내가 싫어하는 활동, 나의 하루 일과, 나의 주간 일과, 내가 더 하고 싶은 활동들에 대해 이야기 나누고, 내가 관계 맺고 있는 사람들이 누구인지, 나의 가족, 내가 친한 사람, 내가 좋아하는 사람, 내 주변 관계도를 비롯하여 PCP에 대한 내용을 토대로 상담을 진행합니다.저희 복지관은 2018년부터 본 사업을 진행해보니 복지관에 오시는 당사자 중 발달장애인이 대부분이었고, 성인 발달장애인 당사자가 자신의 의견과 목소리를 더 잘 내기 위해서 필요한 것이 무엇일까를 고민하다가 2021년, 읽기 쉬운 초기상담지를 시각화 자료를 토대로 제작하여서 활용하고 있습니다. 이렇게 당사자 중심의 인테이크가 진행된 뒤, 당사자를 지원하는 코디네이터의 고민들, 어려운 점들에 대한 상담을 진행합니다. 초기상담과 인테이크를 마친 뒤 의료상담이 이뤄집니다. 키, 몸무게, 혈압 등과 함께 신체적 건강에 어려움이 없는지 다방면의 문진이 이뤄지고, 평소 당사자와 코디네이터가 건강과 관련하여 고민되는 점에 대해 상담을 진행합니다. 복용하고 있는 약에 대한 정보나, 갖고 있는 만성질환에 대한 평소 건강관리 방법에 대한 내용도 다뤄집니다. 이 상담을 통해 뇌병변 장애인 당사자는 사용하고 있는 보조기기가 신체에 적합한지 재점검을 하기도 하고, 자주 균형을 잃고 넘어지는 당사자의 건강상담을 하다가 뇌병변 소견이 있는 것도 알게 됩니다. 또 당사자를 위한 일상생활 속에서의 팁, 식욕조절을 하는 방법이나 감각통합장애로 인해 힘들어 하는 부분을 일상생활에서 감각 식이 활동으로 지원할 수 있는 방법에 대한 내용 등도 다뤄지고, 의심되는 질환에 대해 알려드리고 어느 진료과에서 상담받으면 도움이 되는지도 알려드리는 시간을 갖습니다.의료상담 이후 임상심리사의 심리상담과 평가가 진행됩니다. 현재의 정서 상태가 어떤지, 우울한 기분이나 불안, 분노가 내적으로 있는지 등에 대해 상담을 통해 확인하고 당사자를 잘 지원할 수 있는 방법에 대한 내용이 다뤄집니다. 지적장애로 등록된 당사자가 자폐성향이 있는지도 확인하고, 당사자와 코디네이터가 서로 만난 지 얼마 되지 않아서 당사자에게 대한 정보가 전혀 없는 경우는 당사자의 인지 능력을 확인하기 위한 지능검사도 진행됩니다.이후 직업평가를 진행합니다. 당사자가 원하는 직업은 무엇인지, 당사자가 즐겁게 할 수 있는 직업에는 어떤 것들이 있는지, 전반적인 취업상담과 직업평가 진행되고 있고, 당일에 다 진행하기 어려운 부분이 있기 때문에 재 내관이나 전화를 통해 필요한 부분을 추가로 진행하고 당사자의 욕구를 기반으로 당사자가 살고 있는 지역사회 기관을 연계해드리기도 합니다.이렇게 초기상담과 인테이크, 의료평가, 심리평가, 직업평가 진행과정에 대해 설명드렸는데요. 이 상담을 진행하며 가장 중요한 것은 당사자 그리고 코디네이터와 함께 탈시설 이후 당사자가 지역사회에서 잘 자립하기 위한 계획에 필요한 정보를 함께 충분히 논의하는 것이 중요합니다. 당사자를 배제하지 않고, 당사자가 중심이 되어야 하고 당사자를 지원하는 코디네이터와의 소통과 협업도 매우 중요합니다. 여기까지가 당사자와 코디네이터가 내관한 당일에 진행되는 과정이고, 이후 자립지원 계획수립회의가 진행됩니다. 사회복지사, 재활의학과 전문의, 임상심리사 등 종합평가를 한 상담자들이 모여서 당사자가 지역사회에서 자립생활을 잘 해나갈 수 있는 좋은 지원방법에 대해 모색하고 의견을 나눕니다. 여기에는 초기 인테이크, 의료평가, 심리평가, 직업평가 결과와 PCP를 통해 당사자에 대해 모아진 정보가 바탕이 됩니다.저희 복지관에서는 탈시설 장애인 자립생활 지원계획수립을 할 때 PCP(사람중심계획) 접근을 통해 당사자에 대한 정보를 모으고, 당사자를 잘 지원할 수 있는 방법에 대해 생각하게 되는데 PCD(사람중심설명) 회의에서 당사자에게 중요한 것은 무엇이고, 당사자의 건강과 안전을 위해서 알아야 할 것과 당사자가 어떤 사람과 잘 지내는지, 당사자가 하고 싶은 것은 무엇인지 등 당사자의 의견을 듣고 당사자를 알아가는 시간을 갖습니다. 지역사회에서 내가 주인이 되는 행복한 삶을 살아가기 위해서 중요한 것들에 대한 정보를 많이 얻을 수 있고, 이 내용을 잘 정리하여 원 페이지 설명서인 OPD를 만들어 당사자에게 드려서 당사자가 어느 지원자를 만나더라도 자신에 대해 잘 소개되어 있는 설명서를 통해 일일이 설명하지 않고 꼭 필요한 지원을 받을 수 있도록 지원하고 있습니다. 자립지원계획수립지원 회의에서 당사자의 지원 방향이 정리되면, 사회복지사가 당사자와 코디네이터에게 당사자를 잘 지원하는 방향에 대한 상담을 진행합니다. 우편으로 지원 방향 안내서를 당사자에게 보내드리고, 지원자가 함께 보며 지원을 잘 해나갈 수 있도록 안내하고 있습니다. 전화로 상담을 하기도 하고, 가까운 거리에 살고 있어서 복지관에 다시 오시는 게 어렵지 않으시다면 내관하여 상담을 하기도 합니다.또 저희가 안내드린 지원 방향에 대한 당사자와 코디네이터의 고민이나 궁금한 점이 있으시면 언제든지 궁금한 점이 없으시도록 전화 혹은 내관을 통해 상담해드리고 있습니다. 여기서 마무리하는 것이 아니라 상담 이후 지원 방향을 토대로 당사자의 자립지원이 잘 진행되고 있는지 모니터링을 통해 점검하고 있으며, 이 과정에서 필요한 상담이 있으면 다시 진행하고, 도움이 될 만한 정보들을 나누며 사후지원을 진행하고 있습니다.네 여기까지 사업 진행과정에 대해 설명드렸습니다. 지금부터는 실무자를 위한 팁을 알려드리려고 합니다. 다른 복지관에서 이 사업을 진행하실 때 도움이 될 만한 팁을 알려드리겠습니다. 탈시설 장애인을 지원하기 위한 상담을 진행할 때 본격적인 상담 전에 사전 상담을 진행하시는 것이 좋습니다. 저희는 사전상담지를 이메일로 보내드리고 있는데요. 어떤 내용으로 구성이 되어있는지 보여드리겠습니다. 사전상담지는 당사자와 지원자의 욕구를 확인하고, 각 영역의 상담자들이 상담을 미리 준비하기 위한 목적으로 진행되고 있습니다. 첫 번째로는 기본 정보 부분에 당사자 이름/성별/만 나이/생년월일/주소/연락처와 지원자 이름/소속 기관명/연락처를 기재합니다. 그리고 당사자의 등록 장애와 중복장애가 있는지를 확인하고, 당사자의 현재 욕구와 어려움에 대해 체크합니다. 여기에는 건강, 자립지원방향 상담, 심리적 어려움, 의사소통의 어려움, 도전적 행동 상담, 직업 등 여러 항목이 기재되어 있고, 코디네이터의 입장에서 당사자를 지원하는데 어려운 점이 무엇인지 확인합니다. 또 종합평가를 통해 당사자, 코디네이터가 얻고자 하는 것, 즉 기대하는 바가 어떤 것인지 확인합니다. 마지막으로는 현재 복용 중인 약이 있는지, 질환이 있는지, 시각이나 청각, 언어적 어려움이 있는지를 확인하는 내용으로 구성되어 있습니다.저희 복지관에서는 2018년, 2019년에는 담당 코디네이터와 전화를 통해 상담을 준비하다가, 사전 상담지를 2020년부터 사용하기 시작하였는데요, 사전 상담지를 활용하며 당사자와 코디네이터가 종합평가를 통해 얻고자 하는 점을 더 명확하게 할 수 있게 되었고, 저희 복지관에서도 상담을 더 잘 체계적으로 준비하고 진행할 수 있게 되었습니다. 사전 상담지 내용을 토대로 상담실 환경을 더 편안하게 조성하기도 하고, 전동휠체어를 사용하는 당사자가 내관하는 경우 더 충분한 공간의 상담실에서 상담이 진행되게 준비하기도 합니다. 언어 표현에 어려움이 있는 당사자인 경우, 시각화 자료를 준비하여 자신의 목소리를 낼 수 있도록 준비할 수 있으니 참고하시면 도움이 될 것 같습니다. 다음은 당사자가 내관했을 때 중요한 점에 대해 말씀을 드리고자 합니다. 사실 현장에서 근무하시는 선생님들은 모두 잘 하고 계시는 부분인데 저희 복지관에서 4년 동안 본 사업을 해보니 이 부분이 가장 중요하다고 생각되어서 강조 드리고자 합니다. 당사자분들과 상담과정에서 당사자분들이 해주신 말씀이, “저를 이렇게 반겨주는 곳은 처음이에요”, “제가 주인공인 것 같아서 기분이 정말 좋아요.”라고 하셨는데, 저희는 상담을 준비할 때, 최대한 따뜻하고 편안한 분위기로 상담실을 꾸미고, 당사자가 좋아하는 차와 음료, 다과를 대접해드리며 “이렇게 귀한 시간을 내주셔서 감사합니다. 복지관에서 와주셔서 정말 기뻐요.”라고 진심 어린 환영을 해드렸습니다. 또 처음 만난 관계다 보니, 명함을 드리며 저희 소개를 당사자에게 정중하게 드리고, 당사자와 이야기 나누는 시간을 가졌는데 이런 과정이 당사자의 하루를 기쁘게 해드린 다는 것을 많이 느꼈습니다. 또 저희가 탈시설 장애인 상담이 이뤄지는 날은 시간을 충분히 할애해놓는데요. 당사자가 자신의 이야기를 자신의 속도에 맞춰서 잘 하실 수 있도록 충분한 시간 여유를 갖고 당사자에게 집중하는 시간을 갖습니다. 아무래도 해야 할 업무에 쫓기고, 시간이 빠듯한 상황에서는 당사자에게 집중하기가 어렵다 보니, 집중하여 경청할 수 있도록 노력합니다. 마지막으로는 존중인데요. 너무나 당연한 이야기지만, 당사자가 중심이라는 사실을 잊지 않고자 합니다. 당사자가 중증이어서 의사소통이 어려울지라도 당사자가 이해할 수 있도록 충분히 설명하고, 동의를 구하는 모든 과정이 당사자 중심으로 진행되기 위해 노력하고 있습니다. 사전 상담이 이때 큰 도움이 되는데요, 저희 복지관에서는 사전상담을 진행하며 당사자가 목소리로 의사 표현이 어렵다는 것을 알게 되어 종이와 펜을 준비할 수 있었고, 시각화 자료를 준비하여 당사자가 모든 과정에 적극적으로 참여할 수 있도록 도모하기도 하였습니다.12다음으로 개인별 지원계획은 당사자와 지원자의 의견을 존중하고 이를 반영하여 세워지지만, 이 안에 반드시 들어가야 하는 것들은 건강, 의사소통, 사회적 관계망, 의미 있는 하루 일과, 심리 정서적 지원, 직업, 지역사회 자원 활용에 대한 부분이니 참고하시면 좋을 것 같습니다. 당사자의 의견을 최대한 반영하기 위해서는 당사자와 소통할 수 있는 쉬운 그림(시각화) 자료를 만드는 것이 필요합니다. 마지막으로 이 사업을 하며 고민되는 점에 대해 말씀드리고자 합니다. 장애인 당사자가 탈시설하여 지역사회에서 즐겁고 행복한 삶을 살아가기 위한 지원계획을 저희 복지관은 자립생활주택에 입주하여 살고 있는 당사자와 진행하지만, 사실 가장 이상적인 것은 거주시설에서 생활하며 탈시설을 준비하는 과정에서 이 사업이 이뤄진다면 당사자에게 더 많은 도움이 될 것 같습니다. 자립생활주택과 연계하여 추진하는 것도 좋지만 거주시설에서부터 복지관과 연계하여 자립준비를 할 수 있다면 더 효과가 높을 것으로 생각합니다. 영상을 보시는 선생님들 중 본 사업을 추진해보고자 하시는 분이 계시다면 고려해서 사업을 계획하시면 어떨까 생각됩니다. 다음으로 저희 복지관에 내관한 분들 중에서는 당사자와 코디네이터가 내관하여서 서로 다투시거나 의견충돌이 되는 갈등상황은 없었는데, 혹시 선생님들께서 이 사업을 진행하시게 되면 그런 상황이 발생될 수도 있겠다는 생각이 들어서, 당사자와 지원자가 갈등이 있는 경우 어떻게 개입하는 것이 좋을지 개입방법에 대해 미리 고려해보는 것도 도움이 될 것 같습니다. 또 탈시설한 당사자 분들 중 무연고인 분도 계시고, 가족이 있는 분들도 계실 텐데요. 대부분 만난 당사자분들이 무연고였지만 혹시 선생님들이 만날 당사자 중에서 가족이 있는 경우는 가족과 함께 하는 상담과 가족의 개입에 대한 부분도 미리 준비하시면 좋겠습니다.네 저의 발표는 여기까지입니다. 긴 시간 동안 탈시설 장애인 자립생활 지원계획수립, 다영역 협업과 사람중심실천에 대한 저의 발표를 들어주신 많은 분들에게 감사의 말씀을 드립니다.감사합니다.
서울장애인복지관
12-10작성일
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